通常來講社會醫療保險有以上幾個關鍵點，分別是：起付線、自費專案、報銷比例、報銷限額。社會醫療保險覆蓋不了的部分是起付線以下的部分、自費專案部分、報銷比例外部分以及報銷額度以上部分。
作為醫保支付及管理工具，DRG支付方式目前已經在40多個國家進行了運用，經驗證明，收付費方式改革是促進三醫聯動改革最重要和最有效的抓手之一。而國內雖然大部分地區已經開展了形式多樣的收付費方式改革，但是覆蓋的患者和醫療服務內容相對有限，管理精確度並不高。因此以推行DRG作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元複合支付方式，迫在眉睫也勢在必行。
