⼄⽅：____________，男，________年__⽉__⽇⽣，现住：⾝份证号：
法定代理⼈：______，⼥，________年__⽉__⽇⽣，住址同上，系______之⽣母。
⾝份证号：患者____，__性，____岁，于________年__⽉__⽇因“”来甲⽅处____科就诊。⼄⽅来甲⽅处提出对患者家属给予⼀定经济补助，但拒绝病患进⾏医疗事故鉴定，并认同甲⽅关于______不属于医疗事故的观点，为不影响甲⽅正常医疗秩序，甲⽅考虑到⼄⽅经济困难，同意给予⼀定补助，⼄⽅认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双⽅协商，⾃愿达成如下协议共同遵守：
1、甲⽅给予⼄⽅经济补助⼈民币____元(￥00元)，该补助费包含⼄⽅的医疗费、误⼯及⽣活补助等⼀切费⽤。在本协议依法签订⽣效后由甲⽅⼀次性⽀付给⼄⽅。
2、本协议构成甲⼄双⽅就本案医疗争议达成的最终处理协
议，取代以前双⽅所有的往来信函(包括电⼦邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，⼄⽅不得再纠缠、扰乱甲⽅正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双⽅之间纠纷全部处理完毕。
3、甲⼄双⽅确认，本协议系双⽅充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重⼤误解、乘⼈之危等情形。
4、⾃本协议⽣效之⽇起，⼄⽅、⼄⽅委托代理⼈及⼄⽅的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三⽅透露双⽅的医疗争议及本协议内容。
5、本协议⼀式两份，甲、⼄双⽅各执⼀份，具有同等法律效⼒，⾃甲、⼄双⽅签字盖章之⽇起⽣效。
甲⽅：________医院(盖章)
⼄⽅：授权代表(签字）
法定代理⼈(签字并捺⼿印)：________年__⽉__⽇
